Хроническая недостаточность кровообращения

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Хроническая недостаточность кровообращения развивается в результате ослабления сократительной функции миокарда на почве структурных и обменных нарушений при декомпенсированных пороках сердца, кардиосклерозе, гипертонической болезни, миокардитах, кардиомиопатиях, а также заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит), эндокринных желез (диффузный токсический зоб, ожирение, болезнь Иценко — Кушинга) и т. д. Недостаточность сократительной функции миокарда ведет к замедлению тока крови, повышению венозного давления с последующим развитием застойных явлений и циркуляторной гипоксии внутренних органов. При этом происходит накопление недоокисленных продуктов углеводного (молочная, пировиноградная кислота) и жирового (кетоновые тела) обменов, которое сдвигает кислотно-щелочное равновесие в кислую сторону и ведет к снижению резервной щелочности крови.

Уменьшение почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации сопровождаются задержкой продуктов белкового обмена (азотистых шлаков), ионов натрия и жидкости, а нарастание остаточного азота потенцирует повышение основного обмена. Задержке ионов натрия и жидкости в организме с развитием отеков и застойных явлений в органах способствует в одних случаях гипопротеинемия (переход части белков плазмы в ткани, снижение белковообразующей функции печени, повышенный распад белка вследствие повышения основного обмена), в других — повышенная реабсорбция в канальцах нефрона натрия (избыточная инкреция альдостерона) и воды (повышенная продукция антидиуретического гормона). Увеличивается также объем циркулирующей крови. Вследствие застоя нарушаются функции многих внутренних органов, в частности почек (снижение фильтрационной способности), печени (снижение функциональной способности), желудка (тенденция к снижению секреторной функции), поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции), кишок (нарушение переваривания и всасывания пищи), легких (затруднение газообмена).

Лечебное питание должно проводиться с учетом основных патогенетических механизмов, состояния органов пищеварения, степени выраженности декомпенсации и тяжести основного заболевания, вызвавшего нарушения гемодинамики.

Задачи диетотерапии в первую очередь сводятся к устранению обменных нарушений и обезвоживания организма, что наряду с облегчением деятельности сердечно-сосудистой системы способствует повышению сократительной функции миокарда и предупреждает развитие недостаточности кровообращения.

Лечебное питание должно потенцировать действие лекарственных препаратов, в частности мочегонных средств и сердечных гликозидов.

С целью разгрузки организма от накопившихся в избытке в крови продуктов межуточного обмена (остаточного азота, молочной и пировиноградной кислот, кетоновых тел и т. д.) энергетическую ценность рациона необходимо несколько ограничить в зависимости от степени выраженности декомпенсации. Однако снижение энергетической ценности ниже 4187 кДж (1000 ккал) нецелесообразно, так как при значительном ее ограничении будут тратиться на энергетические цели тканевые белки, что может неблагоприятно сказаться на функциях многих органов, в частности миокарда.

Ограничение энергетической ценности рациона также способствует снижению обмена веществ, повышенного при недостаточности кровообращения. В дальнейшем (спустя 6—10 дней) энергетическую ценность рациона необходимо постепенно увеличивать.

Энергетическую ценность в первое время ограничивают в основном за счет жиров и в меньшей степени — углеводов и белков. В дальнейшем, несмотря на увеличение энергетической ценности, количество жиров в рационе по-прежнему ограничено главным образом за счет жиров, богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином, трудноусвояемых организмом в связи с нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, функции печени и всасывательной способности кишок. Ограничиваются жирное мясо, рыба, сало, жирное тесто (пирожное, торт), кремы. Предпочтение следует отдавать растительным маслам.

Для профилактики жировой дистрофии печени диету необходимо обогащать липотропными веществами путем введения достаточного количества полноценных белков богатых холином и метионином (творог, овсяная каша и др.), а также мелкодисперсными белками (яичный белок, молоко, творог и т. д.). Целесообразность введения достаточного количества белков после первоначального кратковременного их ограничения диктуется гипопротеинемией.

Углеводы, как основной энергетический источник, после кратковременного ограничения их в начале лечения необходимо вводить в достаточном количестве. Следует отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам (сахар, джем, варенье и др.) в связи с нарушением усвоения углеводов при недостаточности кровообращения. Следует исключать с учетом индивидуальной непереносимости продукты преимущественно

углеводного состава, вызывающие метеоризм (бобовые, капуста, виноградный сок, ржаной хлеб и др.).

Рацион следует обогащать витаминами, так как их содержание в организме падает за счет избыточного расходования, связанного с нарушением межуточного обмена и недостаточной резорбцией. Так, тиамин способствует нормализации углеводного обмена (снижает содержание молочной и пировиноградной кислот в крови), аскорбиновая кислота — синтезу гликогена, повышение запасов которого в миокарде является важным условием в борьбе с декомпенсацией его сократительной функции. Рибофлавин, пиридоксин и аскорбиновая кислота имеют самое непосредственное отношение к распаду и ресинтезу белков. Биофлавоноиды с аскорбиновой кислотой уплотняют стенку сосудов, уменьшая ее проницаемость, что весьма существенно в патогенезе отеков. Необходимость достаточного введения ретинола связана с нарушением образования его в печени из каротина.

Избыточное поступление и задержка натрия в организме способствуют усугублению и недостаточности кровообращения, что определяет необходимость резкого ограничения соли в рационе. Считается, что 1 г натрия хлорида способствует задержке 50 мл воды в организме. Исключаются: сельдь, соленья, маринады и другие пищевые продукты, богатые натрием хлоридом; все блюда готовят без соли, используется специальный бессолевой хлеб. Больной получает соль лишь за счет исходных пищевых продуктов в ничтожном количестве (1 —1,5 г). Однако длительное соблюдение бессолевой диеты может вести к нарушению функции почек, развитию хлоропенической азотемии, гиперальдостеронизму, появлению отеков, не поддающихся лечению диуретиками и кортикостероидными гормонами. Поэтому 1 раз в неделю следует выдавать на руки больному 2—4 г соли, а после исчезновения периферических отеков и значительном уменьшении застойных явлений в органах разрешается ежедневная выдача 3—5 г соли, которую больной использует для подсаливания отдельных блюд.

Диета должна обогащаться солями калия, так как его количество в организме при недостаточности кровообращения резко уменьшается (теряется с мочой). Гипокалиемия может усугубляться многими мочегонными препаратами, которые способствуют выведению калия с мочой (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота). Между тем калий входит в состав актомиозина, в связи с чем внутриклеточный дефицит калия ведет к снижению сократительной способности миокарда. Калий, являясь физиологическим антагонистом натрия, способствует вытеснению его из организма, что ведет к потере жидкости с мочой вместе с ионами натрия и уменьшению набухания коллоидов. Калий также участвует в ресинтезе гликогена и потенцирует действие ряда мочегонных средств (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота и др.). Калием особенно богаты сухие овощи, фрукты и ягоды (урюк, курага, изюм, финики, чернослив и др.); вместе с тем некоторые пищевые продукты, богатые калием, содержат много щавелевой кислоты (щавель, салат, шпинат, ревень, редис, крыжовник, красная смородина и др.), которая противопоказана при сердечной декомпенсации.

Параллельно с ограничением соли необходимо уменьшить употребление жидкости (но не более чем до 1 л в сутки). Более значительное ограничение жидкости ведет к появлению жажды, слабости, запора, затрудняет работу почек. Объем первого блюда не должен превышать 250 мг. Так как приступы сердечной астмы чаще возникают в ночное время, более целесообразно ограничение жидких блюд и воды в вечернее время.

Пища должна содержать достаточное количество магния, кальция, фосфора. Магний, в частности, активирует многие ферменты, принимающие участие в обмене белков, жиров, углеводов и витаминов. Кальций обеспечивает нормальную нервно-мышечную возбудимость; фосфор необходим для нормального усвоения кальция, входит в состав ряда жиров, белков, коферментов гликолиза и дыхания. Наиболее благоприятное для усвоения соотношение кальция и магния имеется в баклажанах, огурцах, салате, чесноке, фасоли, грушах, яблоках, винограде, белых грибах; кальция и фосфора — в твороге, огурцах, чесноке, винограде. Калий и магний, как правило, должны преобладать в диете над натрием и кальцием. Такое необходимое соотношение имеется, в частности, в овощах, фруктах и ягодах, которые при недостаточности кровообращения особенно рекомендуются еще и потому, что многие из них (яблоки, персики, изюм, бананы, свекла, капуста, морковь, дыня, картофель, редис) способствуют ощелачиванию организма. Аналогичное действие оказывает молоко.

При наклонности к запору необходимо включать в диету пищевые продукты, вызывающие послабляющее действие (молочнокислые продукты, морковь, чернослив, абрикосы, отварная и печеная свекла, тыква, мед и пр.), так как излишние натуживания при опорожнении кишок могут затруднять сердечную деятельность.

Для улучшения вкусовых качеств пищи и облегчения переносимости бессолевой диеты рекомендуется мясо и рыбу варить в концентрированных овощных бульонах, придавая блюдам кислый или сладкий вкус, добавляя сахар, лимонный сок, слабый раствор уксуса, томат и сдабривать различными специями (лавровый лист, петрушка, корица, ванилин, анис, майоран, тмин).

Исключаются продукты и блюда, возбуждающие сердечную деятельность (мясные и рыбные бульоны, грибные навары, крепкий чай, кофе, какао, шоколад), и острые приправы (перец, горчица), раздражающие почки. Противопоказаны жирные блюда, так как они содержат продукты расщепления жира (акролеин, альдегиды),

раздражающие паренхиму печени. Кроме того, жареные блюда относятся к числу трудноперевариваемых, что неблагоприятно для организма в связи с нередкой тенденцией к снижению секреторной активности желудка, нарушению внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы и функции кишок. Запрещается употребление алкоголя, так как около 15—20 % его выводится легкими, вызывая их избыточное кровенаполнение, что усиливает застойные явления и ухудшает вентиляционную функцию легких.

В связи с нарушением функционального состояния органов пищеварения для улучшения усвоения пищи рекомендуется давать ее в отварном, частично измельченном, пюрированном виде. Не следует допускать одноразового употребления большого количества пищи, так как это, с одной стороны, затрудняет деятельность органов пищеварения, а с другой — органов сердечно-сосудистой системы. Переполненный желудок, поднимая диафрагму, ведет к ограничению экскурсии и ослаблению присасывающей способности легких, изменению положения сердца. За счет висцеровисцеральных рефлексов могут возникать или усугубляться нарушения ритма сердца (экстрасистолия, трепетание предсердий и пр.).

Прием пищи должен быть дробным — 5—б раз в сутки с равномерным распределением рациона в течение суток. Пищу рекомендуется подавать в теплом виде. Отдых более целесообразен до приема пищи. Последний прием пищи (ужин) должен быть не раньше чем за 2—4 ч до сна: незадолго до сна рекомендуется 100 г отвара шиповника либо чаю с глюкозой или сахаром.

Используются следующие диеты: № 10, 10а, Карелля, калиевая, магниевая, бессолевые почечные — № 7а, 76, 7 и разгрузочные дни.

При недостаточности кровообращения I стадии показана диета № 10 с периодическим подключением на 1—2 дня (1 раз в 7—10 дней) диеты № 10а или проведением разгрузочных дней (творожный, яблочный, салатный и др.), которые особенно рекомендуются тучным лицам.

Недостаточность кровообращения ІІа стадии служит показанием к назначению в большинстве случаев диеты №10а (до исчезновения застойных явлений) с последующим переводом больного на диету № 10, которая должна включаться постепенно, по системе «зигзагов»: вначале на 1—2 дня, затем с постепенным увеличением длительности пребывания на диете № 10 и уменьшением продолжительности дней пребывания на диете № 10а с тем, чтобы диета № 10 стала основной, а № 10а использовалась лишь периодически (сроком на 1—2 дня в течение 7—10 дней) наряду с разгрузочными днями (молочный, яблочный, овощной и др.).

В случае недостаточности кровообращения ІІБ стадии целесообразно начинать с диеты № 10а, в дальнейшем при меняя ту же тактику, что и при недостаточности кровообращения ІІА стадии. Однако при отсутствии эффекта в течение 7—8 дней следует назначать молочную диету Карелля, калиевую или творожную диету по Яроцкому и лишь затем, в зависимости от достигнутого эффекта, переводить больного на диету № 10а с постепенным включением в виде «зигзагов» диеты № 10, доводя ее путем увеличения длительности назначения до основной. В последующем рекомендуется периодическое проведение разгрузочных дней (1—2 раза в 7—10 дней), особенно при ухудшении самочувствия. В некоторых случаях в зависимости от степени выраженности недостаточности кровообращения целесообразно даже повторное назначение диеты Карелля либо калиевой диеты. Иногда весьма эффективно с самого начала назначать 1—2 разгрузочных дня, особенно в сочетании с кровопусканием.

По данным М. А. Самсонова, картофельные разгрузочные дни малоэффективны.

При недостаточности кровообращения III степени лучше сразу начинать с молочной диеты Карелля либо калиевой диеты с последующим постепенным подключением при улучшении самочувствия вначале диеты № 10а, а в дальнейшем, когда она становится основной, периодически диеты № 10 (если позволяет общее состояние больного и показатели гемодинамики). Для оценки эффективности лечения недостаточности кровообращения необходимо также учитывать показатели диуреза и ежедневного взвешивания больного.

Длительность нахождения больного на диете Карелля очень индивидуальна и зависит от состояния больного и динамики признаков недостаточности кровообращения.

Диета Карелля эффективна при декомпенсированных пороках сердца и особенно при застойных явлениях в малом круге кровообращения (С. М. Маршак).

При необходимости назначения разгрузочных режимов, особенно в случаях плохой переносимости молока, вместо диеты Карелля целесообразно назначение калиевой диеты, которая не уступает диете Карелля и даже более эффективна при недостаточности кровообращения, вызванной гипертонической болезнью. Вместе с тем больных с декомпенсацией деятельности сердца III стадии обычно не переводят на IV рацион калиевой диеты, так как он представляет большую нагрузку для этой категории больных.

При назначении диеты Карелля, первых двух рационов калиевой диеты, стола № 10а и разгрузочных дней из-за их низкой энергетической ценности больные должны соблюдать постельный режим, что диктуется общим состоянием больных и показателями гемодинамики.Вместо диет № 10 и 10а могут использоваться и бессолевые почечные столы № 7а, 76 и 7.

Следует особо отметить, что блюда всех диет, применяемых при недостаточности кровообращения, готовят без соли и содержат ее в исходных пищевых продуктах лишь в очень ограниченном количестве. Для профилактики хлоропении при недостаточности кровообращения II—III стадий целесообразна выдача на руки 1 раз в неделю 2—4 г соли, при декомпенсации деятельности сердца I стадии бессолевую диету назначают на 4—7 дней, а в дальнейшем разрешают 3—5 г соли ежедневно.

При наступлении компенсации деятельности сердца и с целью профилактики недостаточности кровообращения при заболеваниях сердца диетотерапию необходимо проводить в пределах нестрогого стола № 10 или № 5 с энергетической ценностью рациона, соответствующей энергозатратам, и оптимальным соотношением белков, жиров и углеводов, а также некоторым ограничением жидкости (до 1000—1200 мл) и соли (5—7 г), обогащением рациона витаминами (ретинол, аскорбиновая кислота, витамины группы В). Следует избегать употребления пищевых продуктов, возбуждающих сердечную деятельность (крепкий чай, кофе, шоколад, спиртные напитки и т. д.).

Прием пищи должен быть дробным — 4—5 раз в сутки с равномерным распределением рациона в течение дня и ужином не менее чем за 3—4 ч до сна. Пища должна быть легкоусвояемой.

При наклонности к запору целесообразно вводить в пищу послабляющие пищевые продукты (чернослив, мед, молочнокислые продукты, морковь, абрикосы, свекла) и исключать продукты с учетом индивидуальной переносимости, вызывающие метеоризм (бобовые, капуста, газированные напитки, виноградный сок).