Болезни желудка и ЖКТ

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЖЕЛУДКА

Общие принципы

Лечебное питание играет ведущую роль в комплексной терапии большинства болезней желудка. При этом эффект обеспечивается не только за счет положительного местного воздействия механического, термического и химического факторов на функциональное состояние желудка (непосредственное влияние), но и на весь организм в целом путем изменения различных видов обмена, нервной и гуморальной егуляции (опосредованное влияние). Примером опосредованного влияния на функциональное состояние желудка является способность углеводов оказывать возбуждающее влияние на вегетативную нервную систему и усиливать симптомы «раздраженного» желудка (желудочная гиперсекреция, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам привратника и т. д.).

Влияние пищевых продуктов на секрецию желудка различно. По этому признаку их делят на сильные и слабые озбудители. К сильным возбудителям желудочной секреции относятся алкогольные и газированные напитки, бульоны и навары из мяса, рыбы, овощей, грибов, соленья, жареные блюда, консервы, копченые изделия из мяса и рыбы снятое молоко, сырые овощи, крутые яйца, кофе, ржаной хлеб и другие продукты. Слабое стимулирующее влияние на желудочную секрецию присуще питьевой воде, жирному молоку, сливкам, творогу, крахмалу, хорошо вываренному мясу и свежей рыбе, овощам в виде пюре, жирам, слизистым супам из круп, пюре из сладких фруктов, блюдам из манной крупы и вареного риса. При комбинации пищевых продуктов их действие несколько изменяется. К примеру, прибавление жиров к белкам снижает желудочную секрецию, но удлиняет время последней.

Влияние на двигательную функцию желудка зависит прежде всего от консистенции пищи. Твердая пища эвакуируется из желудка позже, чем кашицеобразная. Быстрее всех эвакуируются из желудка углеводы, несколько медленнее белки и позже всего жиры. Механическому раздражению слизистой оболочки желудка способствует большой объем вводимой за один прием пищи, а также применение неизмельченных, богатых грубой растительной клетчаткой (редька, репа, фасоль, горох с шелухой, незрелые фрукты, крыжовник, виноград, изюм, смородина, финики, хлеб из муки грубого помола и т. д.) и соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птицы, рыбы и др.) продуктов. Раздражение слизистой оболочки желудка вызывает холодная и горячая пища.

Основным в диетотерапии заболеваний желудка является принцип щажения. В состав щадящих рационов включают в первую очередь пищевые продукты, являющиеся слабыми возбудителями секреции, быстро покидающие желудок и не раздражающие его слизистую оболочку. Щажению желудка способствует регулярное частое и дробное питание, которое облегчает условия переваривания и усвоения пищи. При необходимости длительного использования щадящих режимов необходимо заботиться о полноценности применяемых рационов. Принцип щажения желудка предусматривает также постепенность перехода к разгрузочным рационам. Однако при вялом течении процесса со снижением функции желудка показаны более резкие переходы со щадящих к нагрузочным рационам («зигзаги») для оказания стимулирующего воздействия и активизации компенсаторных механизмов.

При проведении диетотерапии следует учитывать характер, форму и стадию заболевания, возможные осложнения и состояние других органов системы пищеварения.

В клинике лечебного питания Института питания АМН СССР были разработаны для применения при патологии желудка щадящие диеты № 0, 1а, 16, 1, 2.

Функциональная патология желудка

Функциональные нарушения желудочной секреции могут наблюдаться при неврастенических состояниях, органических заболеваниях центральной, периферической и вегетативной нервной системы, интоксикациях (тиреотоксикоз, туберкулез и т. д.), рефлекторных раздражениях, исходящих из других внутренних органов (желчные пути, поджелудочная железа, кишки, половые органы и т. д.).

Помимо воздействия на основное заболевание для профилактики различных структурных изменений при повышенной секреции желудка рекомендуется избегать больших перерывов в приеме пищи, излишеств в питании, в частности употребления сильных ее стимуляторов (крепких бульонов и наваров, кофе, какао, газированных напитков, маринадов и т. д.). Если в основе гиперсекреции желудка лежит повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, то рекомендуется ограничить количество углеводов до 150—200 г. При стойкой изжоге благоприятно действует более частый прием пищи (каждые 2—3 ч); помимо непосредственного связывания соляной кислоты это способствует предупреждению гипогликемии, стимулирующей активность парасимпатической части вегетативной нервной системы и возбуждающей секреторную и двигательную активность желудка.

Примерное однодневное меню для больных, страдающих гиперсекрецией и повышенной кислотностью желудочного сока.

1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая протертая с молоком (200 г), чай с молоком (180 г). 2-й завтрак: яблоко печеное (100 г).

Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), рулет мясной, фаршированный

омлетом (125 г), желе фруктовое (125 г.)

Полдник: отвар шиповника (180 г), сухарики из пшеничного хлеба (в счет дневной нормы).

Ужин: котлеты рыбные с растительным маслом (115 г), картофельное пюре (200 г), чай с молоком (180 г).

На ночь молоко (200 г.)

На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (25 г), масло сливочное (20 г).

При стойкой секреторной недостаточности следует помнить о частоте структурных изменений слизистой оболочки желудка, что в свою очередь определяет необходимость проведения диетотерапии, показанной при хронических гастритах с секреторной недостаточностью (диета № 2).

Функциональные нарушения тонуса желудка могут быть как в сторону повышения, так и понижения. Понижение тонуса желудка встречается при общей конституциональной астении, в результате истощающих организм заболеваний, интоксикаций и хронической перегрузки желудка. В некоторых случаях после еды может отмечаться длительное чувство тяжести в эпигастральной области, наблюдающееся чаще при сопутствующем гастрите.

Для устранения сниженного питания организма необходимо назначить рацион с высокой энергетической ценностью, богатый белком и витаминами. Прибавки в массе тела удается достичь быстрее при соблюдении постельного режима.

Следует также уменьшить объем вводимой за один прием жидкости и пищи за счет употребления продуктов с высокой энергетической ценностью (масло, яйца, сметана и др.) и ограничения продуктов, богатых растительной клетчаткой (брюква, репа, капуста, горох, фасоль, редька, крыжовник, виноград и т. д.) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало и т. д.). Особенно важно вводить большие дозы тиамина, который стимулирует тонус и перистальтику пищевого канала.

При сохранении секреции желудка пища не требует предварительного измельчения (диета типа № 15).

Повышение тонуса желудка лежит в основе привычной рвоты, являющейся результатом рвотного рефлекса на пищевое раздражение. При этом может наступить истощение с явлениями гиповитаминоза. Щадящие диеты нередко усугубляют течение заболевания, усиливая отвращение к пище.

Наряду с психотерапией рекомендуется назначение полноценного питания с повышенным введением витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Рекомендуется раздельный прием жидкой и плотной пищи.

Острый гастрит

В возникновении острого гастрита важную роль играют различные алиментарные погрешности в виде приема раздражающей (острой, грубой, очень горячей или холодной), недоброкачественной пищи, а также попадание с пищей экзотоксинов микроорганизмов, ядовитых продуктов (отравление грибами, проросшим картофелем и т. д.) и алкоголя. Этиологическими факторами могут быть также инфекционные заболевания (грипп, дизентерия и т. д.), отравление концентрированными щелочами и кислотами, аллергический компонент (непереносимость некоторых пищевых продуктов, лекарственных препаратов, аллергические заболевания).

При помощи диетотерапии создаются благоприятные условия для устранения функционально-морфологических нарушений и предупреждения перехода острого гастрита в хронический. Диетотерапия способствует прежде всего максимальному механическому, химическому и термическому щажению желудка.

Щадящие диеты предусматривают дробное питание с 5—6-разовым приемом пищи в теплом виде, что способствует разгрузке деятельности органов системы пищеварения, в частности желудка.

После проведения необходимой медикаментозной терапии (промывание желудка, прием слабительного и пр.) рекомендуется голод в течение 1—2 дней. Для утоления жажды можно пить теплую воду, несладкий слабозаваренный чай, отвары шиповника, ромашки, зверобоя. Особенно показан прием жидкости при значительных потерях ее организмом (понос, рвота). Со 2—3-го дня разрешается прием слизистых супов со сливочным маслом, молока, сливок, жидких каш, мясного суфле, киселей, компотов. В дальнейшем диету, постепенно расширяют за счет паровых котлет, кнелей, тефтелей из нежирных сортов мяса и рыбы, протертых каш, пудингов, желе, картофельного, морковного, свекольного пюре. По мере улучшения самочувствия больного (с 5 — 6-го дня) в рацион включают супы из протертых овощей, отварную рыбу, мясо, измельченные фрукты, пшеничный подсушенный или ржаной хлеб. К 10—14-му дню постепенно переходят на обычное рациональное питание, чего достигают последовательной сменой диет (№ 0, 1а, 16, 1 или 2, 15).

Необходимо также обеспечить и нормализацию стула. При поносе назначают гранатовый, кизиловый, грушевый, черничный соки, сок из черной смородины, а при наклонности к запору — морковный, абрикосовый, свекольный соки, протертые овощи, свежий кефир, простоквашу.

Хронический гастрит

В развитии заболевания значительное место занимают различные алиментарные нарушения — излишнее употребление острой, грубой, пряной пищи, алкоголя, еда всухомятку, поспешный прием пищи и недостаточное ее пережевывание, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, нерегулярное питание, переедание. Нередко под влиянием этих погрешностей хронический гастрит может развиваться из острого. К числу других факторов, способствующих развитию заболевания, относятся: злоупотребление никотином, хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия и т. д.), влияние токсических продуктов нарушенного обмена (подагра, сахарный диабет, декомпенсированные поражения почек и т. д.), рефлекторное воздействие других патологически измененных органов, аллергия (непереносимость некоторых пищевых продуктов и т. д.).

Диетотерапию хронических гастритов следует проводить дифференцированно в зависимости от состояния секреторной функции желудка, периода обострения и ремиссии. Она должна осуществляться с учетом возможных сопутствующих поражений кишок, поджелудочной железы, желчных путей и печени, а также витаминной недостаточности, анемии, состояния нервной системы и т. д.

При хроническом гастрите с нормальной и повышенной желудочной секрецией лечебное питание направлено главным образом на ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, нивелирование его функциональных нарушений. Нужно устранить нередко наблюдающийся запор, нормализовать деятельность нервной системы.

В период обострения заболевания необходимо максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудка с постепенным переходом (по мере устранения болезненных симптомов) к более расширенному рациону питания, что достигается последовательным назначением диеты № 1а (до 5—7 дней), № 16 (до 10—15 дней) и № 1 (до 2—3 мес). Эти диеты имеют достаточную энергетическую ценность (№ 1а и 16 при условии соблюдения постельного режима). Достаточное количество белка и жира оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы. У больных хроническим гастритом с повышенной желудочной секрецией отмечается наклонность к увеличению возбудимости вегетативной нервной системы. Незначительное количество углеводов в диетах № 16 и № 1а вызывает угнетение нервнорефлекторной фазы желудочной секреции и снижение возбудимости нервной системы.

Диеты № 1а, 16 и 1 обеспечивают дробное питание до 5—6 раз в сутки и уменьшение объема вводимой пищи, что также создает условия для механического щажения желудка. Пищу дают теплой в жидком, кашицеобразном или протертом виде, разрешаются только слабые стимуляторы секреции. Ограничение соли не ведет к снижению желудочной секреции, не способствует фиксации солей кальция в тканях, что оказывает противовоспалительное действие. Вводят достаточное количество витаминов (ретинол, рибофлавин, аскорбиновую кислоту и пр.).

Исключаются сильные химические раздражители, возбуждающие секреторную деятельность желудка и нервную систему (мясной бульон, уха, крепкие овощные навары, острые, пряные, соленые, жареные блюда, крепкий чай, кофе, какао, копчености, маринады, алкоголь, газированные напитки, консервы, фруктовые, овощные соки). Запрещаются продукты, богатые растительной клетчаткой (репа, редис, ржаной хлеб, фасоль, горох, неочищенные, незрелые фрукты) и соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птиц и т. д.).

Примерное однодневное меню диеты № 1а.

1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), молоко (1 стакан).

2-й завтрак: кисель фруктовый (180 г), молоко (1 стакан).

Обед: суп слизистый рисовый молочный (400 г), мясное суфле паровое (11О г), желе лимонное (125 г).

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), молоко (1 стакан).

Ужин: яйцо всмятку (1 шт.), каша манная молочная (300 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: сахар 50 г.

Примерное однодневное меню диеты № 16.

1-й завтрак: котлеты мясные паровые под молочным соусом (110 г),каша гречневая молочная протертая (200 г), молоко (1 стакан).

2-й завтрак: кисель фруктовый (1 стакан).

Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), мясные паровые фрикадельки (11О г), желе фруктовое (125 г).

Полдник:отвар шиповника (1 стакан), сухари (из дневной нормы хлеба).

Ужин: котлеты рыбные с растительным маслом (115 г), кисель фруктовый (180 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: сухари пшеничные (100 г), сахар (25 г), масло сливочное (20 г).

Примерное однодневное меню диеты № 1.

1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай с молоком (180 г.).

2-й завтрак: печеное яблоко (100 г).

Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г),фрикадельки мясные паровые (11О г), картофельное пюре (200 г), желе фруктовое (126 г).

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), сухарики (из дневной нормы хлеба).

Ужин: рыба отварная (85 г), картофельное пюре с растительным маслом (200 г), чай с молоком (180 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (30 г), масло сливочное (20 г).

При нерезком обострении можно начинать с диеты № 16. При гиперацидном гастрите с выраженными явлениями раздражения желудка (частая изжога, боль), гипогликемией и другими вегетативными нарушениями показано значительное ограничение углеводов (до 150—200 г) в основном за счет легкоусвояемых, что позволяет снизить рефлекторную возбудимость желудка.

При сопутствующем поражении желчных путей показано назначение диеты № 5а.

Для борьбы с запором целесообразно включать в диету протертые и вареные овощи (морковь, свеклу, цветную капусту и т. д.), а также молочнокислые продукты (однодневный кефир, простоквашу). При благоприятном течении заболевания после диет № 1 или 5а больных необходимо (вначале в виде «зигзага») постепенно переводить на диету № 5, а при стойкой компенсации —на диету № 15.

При хроническом гастрите с недостаточной секрецией лечебное питание направлено на уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, стимуляцию его железистого аппарата, а также на повышение компенсаторных возможностей других органов пищеварения. Возможно вовлечение в патологический процесс желчных путей и печени (холецистит, холангиогепатит и пр.), поджелудочной железы (панкреатит) и кишок (энтерит, энтероколит и др.), развитие анемии.

Основной при данном состоянии является лечебная диета № 2, обеспечивающая необходимое механическое и термическое щажение желудка с сохранением химических возбудителей секреции. Организм при этом получает необходимую энергию при относительно оптимальном соотношении белков, жиров и углеводов; достаточное количество соли и повышенное — витаминов (ретинола, ниацина, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, пиридоксина и др.), так как содержание их в организме понижено.

Положительное влияние на слизистую оболочку желудка оказывает разгрузка деятельности органов пищеварения путем дробного питания с 4—5-разовым приемом пищи. Прием пищи в теплом, хорошо проваренном и протертом виде обеспечивает термическое и механическое щажение желудка и способствует уменьшению воспалительных явлений. Достаточное измельчение ее улучшает ферментативное переваривание и усвоение. Введение химических раздражителей (чай, какао, кофе, мясной и рыбный бульон, грибной навар, фруктовые и овощные соки, овощные навары) стимулирует секретную функцию желудка.

В связи с недостаточной выработкой соляной кислоты и снижением пептической активности подлежа т исключению продукты, богатые грубой растительной клетчаткой (брюква, репа, редис, редька, крыжовник, виноград, финики) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало, кожа птиц, рыбы и др.). Запрещаются копчености, острые, слишком соленые и жирные блюда, консервы, холодные напитки, мороженое, изделия из теста, перец, горчица, хрен. Не рекомендуются: копченая и вяленая рыба, цельное молоко и сливки, рассыпчатые каши из перловой, гречневой (ядрицы) круп, бобовые, грубый ржаной хлеб, маринованные овощи, грибы, ягоды с грубыми зернами (красная смородина, малина), халва, виноградный сок, газированные напитки.

При выраженном обострении заболевания целесообразно начинать с назначения диеты № 16 с последующим переводом,по мере улучшения самочувствия, на диету № 2.

Примерное однодневное меню диеты № 2.

Завтрак: творожное суфле запеченное (150 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай (180 г).

Обед: бульон с яичными хлопьями (500 г), котлеты мясные жареные без панировки

(90 г), морковное пюре (200 г), желе малиновое (125 г).

Полдник: чай (180 г), сухарики (из дневной нормы хлеба).

Ужин: биточки рыбные жареные без панировки (130 г), картофельное пюре (200 г), каша овсяная молочная протертая (200 г), чай (180 г).

На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (25 г), масло сливочное (25 г).

При вовлечении в патологический процесс кишок (энтерит, энтероколит) больных следует переводить на диету № 4. Нередко приходится исключать цельное молоко, плохо переносимое из-за недостаточной выработки лактазы тонкой кишкой или же энтерогенной сенсибилизации организма.При выраженных бродильных процессах необходимо ограничить углеводы и повышенное количество белка. При поражении кишок особенно важно обогащать рацион витаминами в связи с ухудшением их резорбции. При пониженном питании необходимо увеличить энергетическую ценность рациона, особенно за счет белка, с введением повышенного количества витаминов (в первую очередь тиамина). При поносе весьма эффективны кизиловый, гранатовый, грушевый, айвовый соки и кисели.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (панкреатит) необходимо вводить повышенное количество белков.

При сопутствующем воспалительном поражении желчных путей и печени целесообразно в период обострения хронического гастрита с недостаточной желудочной секрецией назначить диету № 5а, а при относительной компенсации — диету № 5, она обеспечивает механическое раздражение, стимулирующее желчеотделение.

При развитии анемии необходимо обогащать рацион солями железа, меди, витаминами (аскорбиновой кислотой, тиамином, цианокобаламином).

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — это заболевание всего организма, в патогенезе которой играют роль пептический, сосудистый, нервнорефлекторный, эндокринный, наследственно-конституциональный и другие факторы. Наиболее существенным проявлением заболевания является наличие дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (реже пищевода, тонкой кишки) с нарушением секреторной функции желудка и моторно-эвакуаторной деятельности пищевого канала. Помимо перенапряжения нервной системы в генезе заболевания важное значение имеют алиментарные нарушения (нерегулярное питание, поспешная еда и недостаточное пережевывание пищи, употребление острой, грубой, излишне пряной пищи, еда всухомятку, злоупотребление алкоголем). Заболеванию нередко предшествует и сопутствует гастрит. Из других сопутствующих заболеваний необходимо отметить: хронический дуоденит, энтерит, колит, панкреатит, холангиогепатит, спастическую колопатию.

Лечебное питание играет ведущую роль в комплексной терапии язвенной болезни. Диетотерапия строится с учетом стадии (обострение или ремиссия) и клинико-патогенетических особенностей заболевания, наличия осложнений, сопутствующей

патологии. Лечебное питание направлено на создание наиболее благоприятных условий для заживления язвы путем непосредственного механического щажения слизистой оболочки, угнетения желудочной секреции, снижения рефлекторной возбудимости тонуса и перистальтики пораженного органа, на стимуляцию репаративных процессов.

Это достигается назначением щадящих в механическом, термическом и химическом отношении диет № 1а, 16 и 1. При этом исключаются: грубая пища (жареные блюда, овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (огурцы, капуста, крыжовник, финики; продукты, богатые соединительной тканью (жилистое мясо,хрящи, кожа птиц, рыбы, сало и т. д.), термически неиндифферентная (горячая и холодная) пища и продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию (соленья, копчености, маринады, соки и отвары из овощей и фруктов, мясные бульоны, грибные и рыбные отвары, газированные напитки, кофе, какао, горчица, лук, хрен, перец, уксус и другие пряности).

В период обострения заболевания следует начинать с наиболее щадящей диеты — диеты № 1а (в течение 10— 15 дней), которой предусмотрено введение пищи в жидком или желеобразном виде. Затем на 10—14 дней назначают диету № 16, в которой пища дается в полужидком (кашицеобразном, пюреобразном) виде, с последующим переводом больного на минимально щадящую диету № 1 (в протертом виде).

Правильная механическая обработка пищи (жидкая и измельченная пища) не только способствует щажению слизистой оболочки, но и обеспечивает снижение двигательной и секреторной активности желудка.

Функционального щажения желудка достигают также за счет частого (до 5—6 раз в сутки) дробного питания и некоторого уменьшения энергетической ценности рациона в начале лечения (диеты № 1а и 16) путем ограничения введения углеводов пропорционально снижению энергозатрат (постельный режим).

Уменьшение качества углеводов в суточном рационе оказывает положительное влияние, так как способствует подавлению возбудимости вегетативной нервной системы и снижению первой (сложнорефлекторной) фазы желудочной секреции.

Необходимо вводить достаточное количество белков и жиров, особенно полноценных белков животного происхождения. Они оказывают стимулирующее влияние на процессы регенерации и заживления, а также связывают соляную кислоту желудочного сока, что предохраняет слизистую оболочку от переваривания. Жиры способствуют угнетению желудочной секреции. Считают, что это происходит за счет стимуляции выработки в тонкой кишке энтерогастрона. В связи с особой биологической ценностью полиненасыщенных жирных кислот страдающим язвенной болезнью целесообразно употреблять жиры на 1/3 за счет растительных масел, так как это способствует нормализации нарушенных обменных процессов, заживлению язвы, стимулирует опорожнение кишок.

Соль стимулирует кислотообразующую функцию желудка и повышает возбудимость коры большого мозга, поэтому вводить ее в организм следует ограниченно. Остальные минеральные вещества вводятся в достаточном количестве.

Из-за дефицита витаминов в организме необходимо повышенное содержание их в пищевом рационе (так, аскорбиновая кислота и рибофлавин нужны для процессов регенерации и заживления; ретинол —для успешного течения процессов эпителизации, тиамин способствует устранению трофических нарушений и обеспечивает нормализацию желудочной секреции).

При язвенной болезни желудка с нормальной и пониженной желудочной секрецией целесообразно применение свежего капустного сока по 200—250 мл 3—4 раза в день перед едой (в течение 1—2 мес). Полагают, что капустный сок содержит «противоязвенный фактор» (витамин U), который необходим для регенерации эпителия слизистой оболочки.

На диете № 1 больной должен находиться до полугода. Тем не менее при хорошем самочувствии через 2—4 мес. разрешается использование пищи в непротертом виде с добавлением сырых фруктов и овощей. Сладкие мягкие фрукты (сливы, яблоки и др.) и овощи (помидоры) могут употребляться также в непротертом виде. Затем постепенно переходят к рациональному питанию, однако следует помнить о необходимости соблюдения регулярности в питании и осторожности при употреблении острой, грубой, пряной, слишком горячей, холодной пищи и алкоголя. Весной и осенью при проведении противорецидивного лечения наряду с другими терапевтическими мероприятиями следует назначать на 2—4 недели щадящее питание (вначале в виде диеты № 16, а затем № 1).

При выраженных явлениях вегетодистонии (потливость, сердцебиение, гипотензия, гипогликемия) с наличием симптомов «раздраженного» желудка (желудочная гиперсекреция, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам привратника, дискинезия кишок и желчных путей и т. д.) необходимо значительно ограничивать углеводы (до 150—200 г) в основном за счет легкоусвояемых (сахар, мед, варенье и т. д.). Ограничение углеводов способствует снижению возбудимости вегетативной нервной системы (М. И. Певзнер). Следует несколько увеличить содержание белка в рационе (до 120 г).

Выраженные нервнотрофические нарушения (исхудание, гипопротеииемия, пониженная желудочная секреция, плохое заживление язвы и т. д.) требуют увеличения в диете содержания белка, углеводов и витаминов. В связи с этим по возможности следует сокращать сроки пребывания на диете № 1а и 16.

В случае профузного кровотечения наряду с общетерапевтическими мероприятиями (строгий постельный режим, пузырь со льдом на живот, глотание кусочков льда, введение викасола, кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, гемотрансфузия и т. д.) целесообразно исключить прием пищи на 1—2 суток. После прекращения кровотечения разрешается прием столовыми ложками (до 200 мл в сутки) жидкой холодной пищи (молоко, кисель, желе, сливки), а затем постепенно добавляют сметану, сырые яйца, сливочное масло, слизистые супы с постепенным переводом больного на диету № 1а. При небольших кровотечениях с самого начала можно использовать относительно полноценное питание (диета Мейленграхта) с введением достаточного количества белков, повышенного количества аскорбиновой кислоты и филлохинонов. Разрешается жидкая, пюреобразная и измельченная пища (сливочное масло, молоко, сливки, сметана, яйца всмятку, пюреобразная говядина, рыба, протертая рисовая и манная каши, овощные пюре, протертые супы, кисели, чай). Уже в первый день предусматривается введение около 8374 кДж (2000 ккал) с последующим увеличением энергетической ценности рациона. Методика энергичного питания, предложенная датским клиницистом Мейленграхтом, предупреждает разрушение образовавшегося тромба в эрозированном сосуде, способствует более быстрому восстановлению сил больного, устранению анемии, исчезновению диспепсических нарушений, нормализации функции кишок и оказывает положительное влияние на психику больного.

Для борьбы с анемией после кровотечения следует назначать достаточное по энергетической ценности питание с введением повышенного количества полноценных белков (140—150 г) и некоторым ограничением количества жира (60—70 г). Необходимо обогащение рациона железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, ниацином, фолацином, цианокобаламином. Целесообразно вводить в диету блюда из гематогена, печени, дрожжей.

При осложнении язвенной болезни стенозированием выходного отверстия желудка в связи с развивающимся истощением организма показано повышение энергетической ценности рациона за счет увеличения количества полноценных белков и обогащения витаминами. Особенно важно вводить повышенное количество тиамина, который стимулирует двигательную активность желудка и способствует его опорожнению. Нарушение эвакуаторной функции желудка определяет необходимость увеличения интервала между едой и уменьшения объема вводимой за один прием пищи. При рвоте угроза обезвоживания организма и развития гипохлоремии (гастрогенная тетания) требует употребления повышенного количества соли и достаточного количества жидкости (лучше в виде фруктовых и овощных соков), которые рекомендуется принимать отдельно от плотной пищи (Через 2—3 ч). В тяжелых случаях показано дополнительное парентеральное (внутривенное) введение жидкости (5 % раствор глюкозы) и особенно солевых растворов (изотонический и гипертонический растворы натрия хлорида), белковых гидролизатов. Пища используется в жидком и полужидком виде в зависимости от стадии заболевания (обострение или ремиссия).

При сопутствующем поражении желчных путей и печени (холецистит, холангиогепатит и т. д.) следут ограничить введение жиров, в основном животного происхождения, увеличить количество полноценного белка (яичный белок, мясо, творог, рыба), а также легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, сахар и т. д.). Вместо диеты № 1 назначают диету № 5а.

При вовлечении в патологический процесс кишок (энтерит, колит, дискинезия) с наличием запора показано включение в рацион достаточного количества протертых и гомогенизированных овощей (свекла, морковь) и фруктов (чернослива, абрикосы), обладающих послабляющим действием. Для устранения поноса и бродильных процессов рекомендуют противоязвенные диеты с ограничением углеводов, обогащением белков и исключением цельного молока. Благоприятно действуют гомогенизированные или протертые айва, груша, черная смородина, черника и соответствующие кисели, обладающие закрепляющим свойством.

Сопутствующее поражение поджелудочной железы (панкреатит) вызывает необходимость обогащения рациона полноценными белками животного происхождения, которые предупреждают активирование протеолитических ферментов (трипсина) в ткани поджелудочной железы (аминокислоты являются активными ингибиторами ферментов).

Рак желудка

К сожалению, до настоящего времени сведения о влиянии пищи на рост и развитие злокачественных опухолей весьма ограничены. Экспериментальные и некоторые клинические наблюдения позволяют предположить стимулирующее влияние на злокачественный рост и метастазирование питания с высокой энергетической ценностью, употребления повышенного количества жиров (особенно перегретых), богатых холестерином, и ограниченного содержания белка в рационе, больших доз тиамина, кальциферолов, токоферолов и малых доз ретинола, избыточного введения простых углеводов, щелочных валентностей, хрома. Тормозящее влияние на рост злокачественных опухолей оказывают рационы с повышенным содержанием белка, холина, кислых валентностей и ограниченным содержанием животных жиров, богатых холестерином, а также употребление пиридоксина, фолацина и ниацина, больших доз ретинола, йода, цинка, фосфора.

Следует иметь в виду возможное канцерогенное действие копченостей (3,4-бензпирен). При своевременном распознавании рака желудка показано радикальное хирургическое лечение.

В неоперабельных случаях с целью задержки роста и метастазирования опухоли рекомендуется использовать диеты с умеренной энергетической ценностью, богатой белком, витаминами (ретинолом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, пиридоксином, ниацином, фолацином), метионином, холином, кальцием, йодом, железом, цинком, фосфором, с преобладанием кислых валентностей, ограничением простых углеводов и животных жиров, богатых холестерином.

Дисфагия при раке кардиальной части желудка облегчается назначением жидких и желеобразных блюд (кефир, взбитые яйца, студень, фруктовое и молочное желе, какао, кофе, бульон и т. д.), приемом 1—2 столовых ложек подсолнечного масла за 20—30 мин до еды. При стенозировании привратниковой части желудка следует употреблять пищу небольшими порциями в жидком и кашицеобразном виде.

Боль и диспепсические нарушения, связанные с сопутствующимигастритом и изъязвлением на почве распада опухоли, могут несколько облегчаться применением щадящих диет, используемых при хронических гастритах и язвенной болезни.

В случае непроходимости пищи при стенозировании кардиальной части желудка и пищевода целесообразно наложение гастростомы и введение пищи в жидком и кашицеобразном виде (взбитые яйца, бульон, кисель, кефир, простокваша, слизистые супы, кофе, какао и т. д.) через свищ.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общие принципы

Важное значение лечебного питания в комплексной терапии заболеваний поджелудочной железы определяется ее ролью в процессах пищеварения и обмена веществ.

Участие поджелудочной железы в пищеварении обеспечивается выработкой ферментов, основными из которых являются трипсин, липаза и амилаза. В составе панкреатического сока они поступают в двенадцатиперстную кишку и способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов как в полости тонких кишок (полостное пищеварение), так и а поверхности их слизистой оболочки (пристеночное пищеварение). Трипсин выделяется в тонкую кишку в виде своей неактивной формы — трипсиногена, который в дальнейшем под влиянием энтерокиназы тонкой кишки активируется до трипсина. Липаза также выделяется в кишку в неактивном состоянии, где активируется желчными кислотами. В панкреатическом соке содержится ингибитор трипсина, предохраняющий клетки поджелудочной железы от самопереваривания. Оптимальная активность панкреатических ферментов в кишках проявляется в щелочной среде.

Физиологическим возбудителем панкреатической секреции является соляная кислота. Она способствует образованию в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки секретина, который, попадая в кровь, возбуждает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Таким образом, пищевые продукты, стимулирующие желудочную секрецию, оказывают возбуждающее влияние и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Кроме этого, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы активируют жиры (особенно растительное масло).

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке инсулина, глюкагона и липокаина. Первые два гормона являются антагонистами и принимают участие в регуляции углеводного обмена. Липокаин обладает липотропным действием.

Нарушение внутрисекреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы при ее поражении может вести к выраженным обменным нарушениям, что следует учитывать при назначении лечебного питания больным с заболеваниями этого органа.

Основной является диета № 5п («панкреатическая»).

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Общие принципы

В силу тесных структурных взаимоотношений и функциональных взаимосвязей печени и желчевыводящих путей заболевания последних нередко ведут к вовлечению в патологический процесс печени, равно как заболевания печени часто сопровождаются патологией желчевыводящих путей. Поэтому диетотерапия заболеваний печени и желчных путей строится на единых принципах.

Лечебное питание направлено на щажение печени и улучшение ее функций, стимуляцию желчеотделения, обогащение гликогеном и предотвращение жировой инфильтрации печени, корригирование обменных нарушений и потенцирование восстановительных процессов, Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергозатратам организма, что повышает защитные свойства печени и стимулирует процессы регенераций.. Питание с низкой энергетической ценностью способствует жировой инфильтрации печени, что ведет к снижению функциональной способности гепатоцитов и их гибели с последующим развитием соединительной ткани. Избыточное питание также оказывает неблагоприятное влияние, так как затрудняет работу печени.

Количество белка должно соответствовать физиологическим потребностям организма (100—120 г в сутки). В экспериментах на животных и при алиментарной недостаточности у людей доказано, что белково-дефицитный рацион ведет к тяжелым структурным повреждениям печени (жировая инфильтрация, некроз, цирроз), снижается содержание белка в печени и резистентность ее к некоторым воздействиям. Введение в рацион достаточного количества белка способствует регенерации печеночных клеток и обеспечивает их функциональную полноценность. Белок необходим для синтеза многих ферментов, гормонов, способствующих восстановительным процессам в печени и корригированию обменных нарушений, а также восполнения его потерь при кровотечениях и асците. Необходимо обеспечить введение полноценных белков, содержащих в оптимальных соотношениях незаменимые аминокислоты. В связи с этим 1/2—3/4 белка суточного рациона должны покрываться за счет продуктов животного происхождения: молока, творога, простокваши, яичного белка, мяса, рыбы и т. д. Они, к тому же, богаты липотропными факторами (метионином, холином и т. д.), которые предупреждают жировую инфильтрацию печени. В числе продуктов растительного происхождения, содержащих соответствующие белки и липотропные факторы,— соевая мука, пшено, гречневая, овсяная, полтавская крупы. Лишь при развитии печеночной недостаточности следует уменьшать содержание белка в рационе, что связано с наличием аммиачной интоксикации.. В норме аминокислоты, входящие в состав белка, превращаются в аммиак, который обезвреживается путем синтеза мочевины в печени. При тяжелых повреждениях печени детоксикация аммиака нарушается.

В течение последних лет накопились данные о нецелесообразности резкого ограничения количества жира в диете, которое практиковалось ранее. Традиционное ограничение жиров было связано с мнением о закономерном ожирении печеночных клеток при заболеваниях печени. Кроме того, полагали, что сниженная выработка желчных кислот и недостаточное поступление желчи в кишки существенно препятствуют усвоению жира, так как желчные кислоты способствуют эмульгированию жиров и тем самым подготавливают их для расщепления липазой. Однако прижизненное изучение показало, что ожирение печени при ее заболеваниях встречается далеко не часто. Оказалось, что даже при полном отсутствии желчи может быть усвоено достаточное количество жира (О. Wiseman). Клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что высокое содержание жира в диете не ухудшает течение заболевания печени, а, наоборот, в ряде случаев оказывает положительное влияние (Е. А. Беюл). Все это служит основанием для введения физиологической нормы жира. Жиры способствуют усвоению жирорастворимых витаминов. Вместе с тем необходимо резко ограничить количество трудноусвояемых тугоплавких жиров животного происхождения (бараний, свиной, говяжий, гусиный, утиный и пр.), богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином. Животные жиры способны усиливать жировую инфильтрацию печени и могут вызывать приступы печеночной колики.

Нарушение холестеринового обмена диктует необходимость ограничения помимо тугоплавких жиров и других продуктов, богатых холестерином (мозги, желтки, печень, почки, сердце и т. д.). Следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, не содержащим холестерина и богатым полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают липотропным действием. Растительные масла являются также хорошим стимулятором желчеотделения. Из животных жиров разрешается сливочное масло, которое усваивается лучше, нежели другие жиры животного происхождения. Оно является одним из основных источников ретинола и содержит полиненасыщенную арахидоновую кислоту. Возможности синтеза полиненасыщенных жирных кислот в организме крайне ограничены.

Лишь в некоторых случаях оправдано ограничение жира в диете (жировой гепатоз, разгар желтушного периода вирусного гепатита, сопутствующая секреторная недостаточность желудка, резекция тонких кишок и т. д.).

Диета должна содержать достаточное количество углеводов (400—500 г в сутки), которые не столько способствуют поддержанию достаточного количества гликогена в печени, сколько обеспечивают энергетические затраты. Бытовавшее ранее мнение о закономерном обеднении гепатоцитов гликогеном не оправдалось. С помощью прижизненной пункционной биопсии обнаружены лишь незначительные отклонения в содержании гликогена в клетках печени и то при тяжелых формах заболеваний. Достаточное содержание гликогена в печени препятствует жировой инфильтрации гепатоцитов и способствует повышению функциональной способности печени. Следует отметить, что гликоген лучше образуется из фруктозы. Все это определяет необходимость введения повышенных количеств легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье, компоты, кисели, фруктовые, ягодные и овощные соки). Вместе с тем следует включать в рацион и растительную клетчатку, которая стимулирует желчеотделение и способствует опорожнению кишок. Некоторое ограничение углеводов в диете целесообразно лишь при сопутствующих аллергических проявлениях (крапивница, зуд, отек Квинке и пр.), значительном превалировании воспалительного процесса, остром течении и обострении хронического заболевания, а также при ожирении.

Биологическая роль витаминов и нередкое развитие гиповитаминоза диктуют необходимость обогащения диеты витаминами. В печени происходят активный обмен многих витаминов, их депонирование и образование многочисленных ферментов. Полагают, что в патологических условиях при снижении энергетического потенциала гепатоцитов утилизация витаминов в печени в значительной степени понижается. Необходимо иметь в виду, что ряд витаминов оказывает избирательное действие на отдельные функции печени.

Ретинол способствует накоплению гликогена в печени, участвует в синтезе гликогена, кортикостероидов, окислительно- восстановительных реакциях. Накопление ретинола в печени имеет значение для поддержания ее нормальной функциональной деятельности. Витамин способствует регенерации эпителия желчных ходоз и препятствует образованию желчных камней. Он ведет к повышению холатов в желчи, улучшая холатохолестериновый коэффициент. Вместе с тем при многих заболеваниях печени содержание ретинола в ней и в крови значительно снижено, что может быть связано с недостаточной резорбцией в кишках при ахолии и нарушением превращения каротина в ретинол в ткани печени.

Нарушение обмена кальциферолов имеет значение главным образом при ахолии из-за недостаточного их всасывания в кишках.

При поражении паренхимы печени снижается содержание токоферолов в крови и ткани печени. В экспериментальных условиях введение витамина предупреждает развитие некроза печени.

Филлохиноны способствуют синтезу в печени протромбина,тромботропина и других факторов свертывания крови.

Обнаружена тенденция к снижению содержания аскорбиновой кислоты в печени при различных ее поражениях. В норме аскорбиновая кислота накапливается в значительном количестве в ткани печени. Она активирует систему глютатиона, ряд окислительных (каталаза) и протеолитических (катепсин) ферментов, способствует снижению гиперхолестеринемии, синтезу гликогена в печени, билирубиновыделению,

обладает выраженным дезинтоксикационным действием, повышает защитные силы организма. При патологии печени аскорбиновая кислота стимулирует желчеотделение.

Вместе с тем имеются данные о том, что большие дозы аскорбиновой кислоты способствуют выведению витаминов группы В из организма и препятствуют накоплению ретинола в печени.

Из биофлавоноидов (витамин Р) и аскорбиновой кислоты при участии глюкокортикостероидов в организме образуется биологически активное вещество, которое играет важную роль в окислительно-восстановительных реакциях в клетках. Биофлавоноидам и аскорбиновой кислоте присущи антигиалуронидазная активность и способность понижать проницаемость сосудистых стенок. Биофлавоноиды способствуют накоплению в печени гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты и креатинфосфата, активируют ряд ферментов, обмен микроэлементов и т. д.

При многих заболеваниях печени наблюдается обеднение организма тиамином и увеличивается потребность в нем. Тиамин способствует улучшению углеводного, пигментного о0щнов и аущтщсической функции печени.

Рибофлавин входит в состав оксидаз окислительно-восстановительной системы флавиновых ферментов. При заболеваниях печени он способствует восстановлению белковообразующей функции печени, нормализации содержания билирубина в крови и показателей азотистого обмена. Рибофлавин потенцирует накопление гликогена в печени и оказывает желчегонное действие. При патологии печени может наблюдаться дефицит в организме этого витамина, который в норме накапливается в печени.

Ниацин в основном концентрируется в печени, способствуя нормализации некоторых ее функций (углеводной, пигментной, антитоксической) и накоплению гликогена. Однако избыточное количество ниацина ведет к ожирению печени. Это связано с тем, что неусвоенный ниацин, выделяясь из организма, увлекает за собой метальные группы, необходимые для синтеза холина, который оказывает липотропное действие.

Пиридоксин входит в состав ряда ферментов (фосфорилазы, гистаминазы), участвует в трансаминировании и декарбоксилировании аминокислот, способствует превращению линолевой кислоты в арахидоновую, синтезу желчных кислот и усиливает желчеотделение. В экспериментальных условиях показано, что недостаточное поступление пиридоксина в организм ведет к ожирению печени. Имеются данные о том, что при заболеваниях печени пиридоксин способствует восстановлению ее белковосинтетической, углеводной, антитоксической и пигментной функций, усиливает процессы регенерации.

При хронических поражениях печени наблюдаются снижение содержания цианокобаламина в ткани печени и повышение его концентрации в крови, что, по-видимому, связано со снижением витаминодепонирующей функции печени и вымыванием цианокобаламина из гепатоцитов. В этих условиях введение цианокобаламина с терапевтической целью ведет к снижению его содержания в крови, что, по всей вероятности, связано с восстановлением витаминодепонирующей функции печени. Цианокобаламин способствуя включению свободных аминокислот в белковую молекулу, оказывает положительное влияние на белковый обмен. Витамин активирует регенераторные процессы в печени, способствует восстановлению толерантности печени к углеводам, улучшению антитоксической функции печени и стимулирует желчеотделение. Однако большие дозы его способствуют ожирению печени. Цианокобаламин и фолацин в составе ферментных систем, участвующих в переаминировании, способствуют образованию холина, метионина и тем самым оказывают липотропное действие. Фолацин оказывает положительное влияние на функциональное состояние печени и стимулирует желчеотделение.

Пангамовая кислота стимулирует деятельность надпочечников и регенераторные процессы в печени, оказывает благоприятное влияние на липидно-холестериновый обмен.

При воспалительных заболеваниях рекомендуется некоторое ограничение соли, что способствует фиксации в ткани кальция, который оказывает противовоспалительное действие. Соль необходимо полностью исключать из рациона при наличии отечно-асцитического синдрома. При этом рекомендуется обогащение диеты калием, содержание которого в организме несколько снижено.

Рацион должен содержать также достаточное количество других минеральных веществ (кальций, фосфор, магний и т. д.).

Количество жидкости не следует ограничивать, за исключением случаев с наличием отечно-асцитического синдрома.

Эти принципы диетотерапии находят свое отражение в лечебной диете № 5. Вместе с тем лечебное питание должно строиться дифференцированно с учетом характера и фазы заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, что требует соответствующей коррекции диеты № 5. Это отчасти может достигаться использованием других вариантов основной диеты (диета № 5а, липотропная, магниевая, противовоспалительный вариант диеты № 5).