Хирургические методы снижения веса

Хирургические методы снижения веса.

Применяются для лечения пациентов только с выраженным ожирением (ИМТ>40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются сопутствующие заболевания.

Косметическая операция - липосакция - радикальное хирургическое решение проблемы жировых отложений. Через небольшие разрезы в коже подкожная жировая клетчатка удаляется аппаратом, похожим на пылесос, за один раз можно удалить два-три килограмма жировой ткани. Проводится только в стационаре, пребывание в клинике - от одного до трех дней, реабилитационный период - до полутора месяцев. Применяется в таких случаях, как "галифе". Требует также лечебного массажа, гимнастики, соблюдения строгой диеты Противопоказания и побочные эффекты: нарушения венозного и лимфатического оттока, сердечно-сосудистые заболевания, патологии соединительной ткани. Возможно стремительное развитие фиброзной формы целлюлита, образование подкожных рубцов, некроза кожи, бугристости, провисания. Процент побочных эффектов сокращается с годами, но остается довольно высоким.

Внутрижелудочное баллонирование. Силиконовый внутрижелудочный баллон является относительно новым способом коррекции веса, появившийся вследствие поиска специалистами метода более эффективного, чем прием фармакологических препаратов и более безопасного, чем выполнение других операций. В настоящее время подобная система состоит из баллона, встроенного в его стенку полупроницаемого клапана и системы силиконовых трубок для установки и наполнения баллона. Все компоненты системы выполнены из силикона, материала инертного к тканям организма и устойчивому к агрессивной среде желудка. При наполнении баллона стерильным физиологическим раствором он принимает сферическую форму и устанавливается в желудке в верхних отделах, условно разделяя его на "малый", верхний и большой нижний с оставлением узкого перехода между ними.

Механизм действия внутрижелудочного (интрагастрального) баллона.Пища в небольшом количестве (2 - 3 столовые ложки) поступает в верхний "малый" желудочек и медленно проходит через узкое переходное отверстие в нижние отделы, при этом осуществляется длительное воздействие на рецепторы слизистой желудка как непосредственно самой пищей, так и стенкой баллона. Сигналы от нервных окончаний поступают в головной мозг, возбуждая центр насыщения, способствуя сохранению чувства сытости в течение длительного времени. Через несколько месяцев создается и закрепляется условно-безусловный рефлекс возникновения и сохранения чувства сытости на потребление малого количества пищи. Учитывая тот факт, что в основе механизма действия баллона лежит не подавление центра голода (как при применении фармацевтических препаратов), а стимуляция центра насыщения, синдрома отмены после его удаления не происходит.

Установка внутрижелудочного (интрагастрального) баллона является временной процедурой. Максимальной срок его нахождения в желудке согласно рекомендациям фирмы-производителя (гарантия целостности стенки баллона) составляет 6 месяцев.

Перед установкой внутрижелудочного (интрагастрального) баллона необходимо провести минимальное обследование:

• Эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая исключить наличие острых язв и эрозий слизистой желудка;
• При выраженном ожирении с целью контроля над состоянием липидного и углеводного обмена показано выполнение биохимического анализа крови для оценки эффективности лечения после удаления баллона.

Установка внутрижелудочного (интрагастрального) баллона показана:

• При индексе массы тела < 30 кг/м2 и неэффективности консервативных методов лечения;
• При индексе массы тела от 30 до 40 ;
• При индексе массы тела > 40 в качестве первого этапа лечения.

Существует так же ряд противопоказаний к установлению баллона:

• Наличие острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Наличие в анамнезе операций на желудке;
• Планирование беременности в ближайшие 12 месяцев;
• Аллергия на силикон.

Так же существуют противопоказания, которые носят относительный характер (такие как большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника, варикозное расширение вен пищевода, алкогольная и наркотическая зависимость, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов) при наличии которых, возможность использования внутрижелудочного баллона в каждом случае решается индивидуально.

Как устанавливается внутрижелудочный баллон? Для установки внутрижелудочного баллона используется внутривенный или эндотрахеальный наркоз. Однако, только эндотрахеальный наркоз позволяет полностью расслабить пациента, тем самым нивелировать риск повреждения глотки, пищевода, а так же самого баллона.

Процесс установки ИГБ очень похож на проведение обычной гастроскопии. В состоянии полной релаксации под контролем эндоскопа через рот в желудок заводится внутрижелудочный баллон в свернутом состоянии, в тонкой перфорированной силиконовой оболочке.

После того как баллон оказывается в просвете желудка он по катетеру наполняется 600-700 см3 физиологического раствора и принимает сферическую форму. После заполнения баллона силиконовая трубка отсоединяется от клапана баллона и вместе с оболочкой баллонного блока извлекается через рот. Контроль местонахождения баллона, пациент выводится из наркоза.

Общее время выполнения процедуры в среднем составляет 15-20 мин. Через 2-3 часа пациент может покинуть больницу.

Очень часто в первые 3-4 дня после установки внутрижелудочного баллона пациенты отмечают чувство сильного "переедания", тяжести в желудке, тошноту, рвоту. Выраженность вышеописанных явлений индивидуальна. Эти неприятные ощущения, являются ответной реакцией организма на нахождение в желудке инородного тела и в большинстве случаев проходят самостоятельно. К сожалению, полностью устранить эти явления в первые дни не удается, та как их причина (баллон в желудке) не устраняется. В эти дни рекомендуется находиться дома, а так же отказаться от управления транспортными средствами. Учитывая тот факт, что баллон сам по себе служит причиной повышенного выделения соляной кислоты слизистой желудка, особенно в течение первых 2 недель рекомендуется прием препаратов блокирующих выработку соляной кислоты.

Перед установкой баллона нужно учитывать, что эта процедура сама по себе не гарантирует значительного снижения веса. Внутрижелудочный баллон позволяет нивелировать мучительное чувство голода, преследующее пациентов во время соблюдения диет. В течение последующих 6 месяцев пациенту будет необходимо придерживаться низкокалорийной диеты, потребляя в день не более 1200 ккал, а так же повышать свою физическую активность (от простых прогулок пешком до регулярного занятия спортом, из которых лучшими являются водные виды). При необходимости для каждого пациента подбирается индивидуальная диета, исходя из особенностей его организма.

Возможные осложнения:

Наиболее частыми осложнениями при применении внутрижелудочного баллона являются воспаление слизистой желудка (гастрит), тяжелые формы воспаления могут привести к развитию язв; тошнота и рвота длительностью более 14 дней. Данные осложнения купируются медикаментозно и, как правило, не требуют досрочного удаления баллона. Самопроизвольное уменьшение баллона в размере редко встречающееся осложнение, а случаи его разрыва носят казуистический характер.

Удаление интрагастрального баллона во многом напоминает процедуру его установки и проходит также под общим, эндотрахеальным наркозом и под эндоскопическим контролем. С помощью специального стилета "киллера" производится перфорация баллона, эвакуация раствора и извечение силиконовой оболочки через рот с помощью инструмента "граспера". Процедура занимает в среднем 20 минут.

Так как в головном мозге успевает сформироваться и закрепиться новый условно-безусловный пищевой рефлекс, то пациенты без ущерба для себя продолжают придерживать режима питания, который был во время нахождения у них интрагастрального баллона. В большинстве наблюдений масса тела увеличивает на 2-3 кг. Повторная установка интрагастрального баллона производится при условии эффективности первого. Минимальный срок перед установкой второго BIB составляет 1 месяц.

Интрагастральный баллон является эффективным неоперативным методом коррекции избыточного веса, однако, его использование будет эффективно только в случае четкого соблюдения рекомендаций и постоянного контроля со стороны врача!

Вертикальная гастропластика. Группа рестриктивных операций объединяет в себе несколько операций, наиболее распространенными из которых являются вертикальная гастропластика, нерегулируемое бандажирование желудка и регулируемое бандажирование желудка.

Несмотря на разницу в техническом выполнении вышеперечисленных операций в их основе лежит один и тот же принцип, заключающийся в уменьшении объема функционирующего желудка с формированием "малого желудочка". Принцип действия, заложенный в основу создания "малого желудочка" достаточно прост.

В межмышечном и подслизистом слоях стенки желудка находятся нервные окончания - барорецепторы (рецепторы давления). При взаимодействии с пищей, барорецепторы посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, центр голода - насыщения, создавая у пациента ощущение сытости. Сформированный "псевдопривратник" или бандаж способствуют достаточно длительному нахождению пищи в "малом желудочке", увеличивая время воздействия пищевого комка на барорецепторы и продлевая чувство насыщения при употреблении малого количества пищи. Так как данные методы лечения являются оперативными, то показания к их выполнению более строгие, чем при консервативном лечении или установке интрагастрального баллона.

Показания к выполнению рестриктивных операций:

• II степень ожирения (ИМТ от 35 до 40) при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения;
• III степень ожирения (ИМТ > 40);
• Пациенты молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых больше 30, с быстро прогрессирующим ожирением, не способным строго выполнять рекомендации врача при использовании неоперативных методов лечения (например - установка интрагастрального баллона).

Выбор того или иного оперативного метода лечения осуществляется для каждого пациента индивидуально.

Как и перед любой операцией, пациент должен пройти необходимое обследование. В данном случае предоперационное обследование, помимо стандартных анализов, включает в себя дополнительно:

• ЭГДС для исключения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки и деформаций их просвета; Консультация гинеколога, для женщин с III степенью ожирения;
• Рентгенография черепа (турецкое седло), что дает возможность выявить косвенные признаки аденомы гипофиза;
• УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии, особенно наличия камней в просвете желчного пузыря.

При выявлении сопутствующей патологии (камни желчного пузыря, миома матки и т.д.) её оперативное лечение можно выполнить одновременно с бариатрической операцией.

Противопоказаниями к рестриктивным операциям являются:

• Наличие острых эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки, специфических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• Беременность или планирование беременности в ближайшие 1,5 года;
• Наличие в анамнезе операций на желудке;
• Пристрастие к алкоголю или наркотикам;
• Длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Стеноз привратника, варикозное расширение вен пищевода;
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров;
• Эмоциональная неустойчивость или умственная отсталость;
• Наличие гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, гипофиза.

Данные противопоказания в большинстве случаев являются относительными и должны рассматривать в каждом случае индивидуально.

Поведение в послеоперационном периодеПосле выполнения рестриктивных операций пациент не в состоянии принимать одновременно большое количество пищи не зависимо от его желания (объем "малого желудочка" 30 см3) более того, при употреблении даже очень малого количества еды (2-3 столовые ложки) наступает чувство насыщения, сохраняющееся 4-6 часов. Однако, все же существуют правила питания, рекомендуемые пациентам после рестриктивных операций. Например, желательно разделять прием жидкости и твердой пищи с минимальным интервалом 30 мин; прием пищи осуществлять около 4-5 раз в день, с обязательным завтраком, обедом и ужином; резко ограничить прием жидких высококалорийных продуктов, избегать газированных напитков и т.д. При выписке из стационара каждый пациент получает подробную инструкцию по питанию, а при необходимости консультацию и наблюдение диетолога.

Рестриктивные операции являются самыми физиологичными из всех бариатрических операций. Так как их выполнение не требует значительной перестройки желудочно-кишечного тракта, то в послеоперационном периоде не наблюдается выраженных нарушений обмена веществ, что делает данные операции очень привлекательными для специалистов и пациентов.

Бандажирование желудка. Бандажирование желудка, как и вертикальная гастропластика относится к группе операций, в основе которых лежит формирование "малого желудочка". Формирование "малого желудочка" производится путем наложения специального бандажа на начальный отдел желудка, на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода, разделяя желудок, таким образом, на два отдела: "малый", над бандажом, и "большой" под ним с оставлением узкого переходного отверстия между ними. Обычно выполняется два вида бандажирования желудка: нерегулируемое и регулируемое. Все операции выполняются лапароскопически (через 4-5 проколов), под общим эндотрахеальный наркозом.

При нерегулируемом бандажировании желудка в качестве бандажа используется полипропиленовая лента шириной 2,0 см. Данный материал широко применяется в общей хирургии и не вызывает аллергических реакций со стороны тканей организма. В начале операции в желудок вводится специальный калибровочный зонд с раздувающейся манжетой на конце.

Манжету раздувают до 20-25 см3 и подтягивают к пищеводно-желудочному переходу, после чего непосредственно под ней вокруг желудка по наружной его поверхности накладывается полипропиленовая сетка, свободные края которой сшиваются между собой. Последним этапом операции является сшивание тканей желудка над бандажом с целью предупреждения его миграции. Таким образом, создается "малый желудочек" объемом 20-25 см3 и переходное отверстие с фиксированным диаметром 10-11 мм.

Преимуществом данной операции является отсутствие дорогостоящего расходного материала, что делает данную операции дешевле остальных.

Второй операцией бандажировая желудка, получающей в мире все большее распространение является регулируемое бандажирование желудка. По механизму своего действия данная операция не отличается от вышеописанной, однако в качестве бандажа используются специальные устройства, позволяющие регулировать диаметр переходного отверстия. Сегодня существует около 10 основных моделей регулируемых бандажей, с помощью которых удается регулировать скорость поступления пищи в нижний отдел желудка и далее в нижележащие отделы.

Операция выполняется лапароскопически через 5 проколов (от 5 мм до 2,0 см) в передней брюшной стенке. Как и при нерегулируемой гастропластике объем формируемого "малого желудочка" определяется с помощью калибровочного зонда с калибровочной манжетой, раздуваемой до 20-25 см3 и устанавливаемой у пищеводно-желудочного перехода. Бандаж проводится вокруг желудка непосредственно под калибровочной манжетой и закрывается с помощью специального запирательного устройства. Иногда с целью профилактики соскальзывания бандажа на пищевод, производится сшивание стенок желудка 2-3 швами вокруг бандажа. С помощью гибкого катетера просвет бандажа соединяется с устройством наружного доступа, которое устанавливают в подкожной жировой клетчатке.

Возможные осложнения и побочные эффекты. Наиболее частыми специфическими для данной операции осложнениями являются сужение переходного отверстия, миграция бандажа вдоль стенки желудка, резкое расширение "малого желудочка". Если первое осложнение устраняется эндоскопически, то последние два зачастую требуют повторного оперативного вмешательства.

Поведение после бандажирования желудка. Принципиальное отличие данного оперативного вмешательства от других операций, состоит в том, что существует возможность регулировки скорости выхода пищи из "малого желудочка", осуществляемая путем введения или откачивания раствора из силиконового бандажа, через порт, находящегося под кожей. С одной стороны это является преимуществом, так как дает возможность подобрать наиболее оптимальный размер переходного отверстия, с другой стороны у некоторых пациентов появляется соблазн самостоятельно расширить диаметр желудочного перехода для приема более большого количества пищи.

Подбор оптимального диаметра перехода (бандаж устанавливается в сдутом состоянии) осуществляется врачом минимум через 1 месяц после его установки под рентгенологическим контролем, при наблюдении за скоростью прохождения контраста через переходное отверстие.

Установка бандажа на желудок не является временной процедурой и изъятие его требует повторной полостной операции, поэтому бандажирование желудка должно выполняться только при наличии показаний и после твердого согласия пациента!

Вертикальная гастропластика активно выполняется с 50-х годов ХХ столетия, когда ее впервые выполнил американский хирург E.E. Masson. На протяжении 50 лет данная операция не претерпела принципиальных изменений и в настоящее время широко выполняется в лечении больных ожирения.

Техника выполнения операции. В основе выполнения данной операции лежит формирование "малого желудочка", что достигается путем прошивания передней и задней стенок желудка вдоль малой кривизны, с помощью специального сшивающего аппарата с наложением нескольких рядов титановых скрепок. В этом отделе желудка мышечный слой имеет наибольшую толщину и менее подвержен растяжению. В настоящее время существует несколько модификаций данной операции, однако основные принципы ее выполнения, описанные выше остаются неизменными. Обычно гастропластика выполняется, как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически (через проколы, размером от 5 мм до 2,0см), что позволяет сделать косметических эффект максимально выгодным.

При классической методике выполнения вертикальной гастропластики передняя и задняя стенки желудка сначала прошиваются аппаратом циркулярного шва с созданием окна диаметром около 2,0 см, а затем по направлению к пищеводу и по краю калибровочного зонда стенки желудка прошиваются аппаратом линейного шва с наложение 4-х рядов титановых скрепок. Размер формируемого определяется "малого желудочка" осуществляется с помощью калибровочного зонда диаметром 10-11 мм, устанавливаемого по малой кривизне желудка. Таким образом, после прошивания желудка диаметр "малого желудочка" составляет 10-11 мм, длина около 7-8 см. Через созданное окно вокруг выходного отдела "малого желудочка" по наружной его поверхности накладывается полипропиленовая сетка шириной 1,5-2,0 см и длиной окружности 5,0-6,0 см. или силиконовое кольцо (формирование псевдопривратника).

Лапароскопическое выполнение данной операции позволяет выписать пациента из стационара уже через сутки.

Наиболее частые осложнения и побочные эффекты. Одним из преимуществ вертикальной гастропластики является отсутствие необходимости значительной анатомической перестройки желудочно-кишечного тракта, и как следствие отсутствие серьезных побочных эффектов. У некоторых пациентов имеет место железодефицитная анемия, которая корригируется несколькими курсовыми приемами железосодержащих препаратов. Из наиболее часто встречающихся специфических осложнений можно отметить такие как: сужение выходного отдела "малого желудочка", атония его стенок, воспаление слизистой пищевода и "малого желудочка", острое расширение "малого желудочка". Все вышеописанные осложнения, за исключением последнего купируются консервативным путем и не требуют повторной операции. При остром расширении "малого желудочка" в некоторых случаях может потребоваться оперативное лечение.

В настоящее время вертикальная гастропластика является самой эффективной из рестриктивных операций.

Комбинированные операции получили широкое распространение в бариатрической хирургии в 90-х годах прошлого столетия. Данное обстоятельство объясняется значительным увеличением количества людей, чей вес превышает 170, 180 кг, а ИМТ > 45, у которых рестриктивные оперативные вмешательства уже не позволяют выйти из группы риска. В основе данных операций лежит сочетание рестриктивного и шунтирующего механизмов. Первый заключается в резком уменьшении объема функционирующего желудка, путем удаления большей его части или прошивания сшивающим аппаратом и рассечения по линии скрепочного шва, второй - в исключении из пищеварения значительного участка тонкой кишки (разъединения желчи, панкреатического сока и пищевого комка). Таким образом, пациент, во-первых, потребляет очень малое количество пищи и, во-вторых, всасывание пищи и усвоение ее организмом происходит на очень небольшом участке тонкой кишки. Благодаря этому достигается выраженное и стойкое снижение веса, позволяющее даже больным суперожирением выйти из группы риска.

Показания к выполнению комбинированных операций:

• ИМТ > 40, при неэффективности рестриктивных операций, или невозможности соблюдения рекомендаций при выполнении рестриктивных оперативных вмешательств;
• ИМТ > 45 , при наличии сопутствующих заболеваний;
• ИМТ > 50 .