Целиакия

Рекомендации по питанию при заболевании целиакией

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - хроническое и прогрессирующее без применения диетотерапии заболевание, характеризующееся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в результате непереносимости глиадина - компонента белка глютена пшеницы, ржи и ячменя, а по некоторым данным, и овса.

Выраженная целиакия проявляется упорными поносами с обильным выделением кала, содержащего непереваренные жиры, болями в животе, со вздутием от накопившихся газов (метеоризм), нарушением переваривания пищи и всасывания пищевых веществ со вторичными расстройствами питания организма - белково-энергетической недостаточностью, гиповитаминозами, железо- и витамин В12-дефицитными анемиями, системным остеопорозом и т. д. При стертом течении единственными клиническими проявлениями целиакии могут быть болезни, развивающиеся в результате избирательного нарушения всасывания пищевых веществ. Коварство целиакии заключается именно в ее способности протекать в стертой (малосимптомной) форме, маскируясь под другие заболевания.

Причину целиакии связывают с генетическим дефектом образования в тонкой кишке ферментов, необходимых для расщепления глиадина, а последний действует на слизистую оболочку кишки как токсин, повреждая ее клетки. Кроме того, непереваренный глиадин запускает в слизистой оболочке кишки иммунные реакции по типу аллергических.

При переводе больных на пожизненную диету с исключением указанных выше злаков возможно не только прекращение кишечных расстройств и улучшение общего состояния больных, но и восстановление слизистой оболочки тонкой кишки. Полное улучшение обычно наступает при адекватном питании не позже 3 месяцев от его начала. Таким образом, целиакия относится к немногим заболеваниям, при которых своевременная диагностика и правильная диета коренным образом могут изменить состояние больного и даже спасти ему жизнь.

Абсолютная необходимость диетотерапии целиакии заключается в полном и постоянном исключении из питания больного всех продуктов из пшеницы, ржи и ячменя: хлеба, мучных и макаронных изделий, круп, кондитерских, колбасных и любых других изделий, включающих муку указанных злаков. Многие диетологи и гастроэнтерологи рекомендовали исключать из питания и все продукты, содержащие овес. Однако исследования последних нескольких лет показали, что включение в рацион больных целиакией 40-50 г продуктов из овса не приводит ни к ухудшению состояния пациентов, ни к изменениям состояния слизистой оболочки тонкой кишки. Это дало основание для вывода о безопасности потребления больными целиакией продуктов из овса, во всяком случае - в указанных количествах. При целиакии хорошо переносятся продукты и блюда из риса, гречихи, проса, кукурузы, саго, а также (за редким исключением) из сои.

Диета при выраженной целиакии предусматривает увеличение по сравнению с физиологическими нормами энергоценности за счет белков и углеводов, ограничение жиров, повышенное потребление витаминов, кальция, железа и других минеральных веществ. Химический состав и энергоценность стандартной диеты (из расчета на взрослого мужчину): 110-120 г белка (60% - животного происхождения), 80 г жира (20% - растительные), 400 г углеводов (25% - легкоусвояемые); 2700-2800 ккал.

Диета с умеренным механическим и химическим щажением органов пищеварения. Блюда в основном измельченные и протертые, сваренные в воде или на пару. Исключены горячие и холодные блюда. Режим питания - 5-6 раз в день. Обязательно дополнение диеты поливитаминно-минеральными препаратами. При нормализации стула пища дается без специального измельчения, по типу диеты при хроническом энтерите вне стадии обострения.

Рекомендуемые продукты и блюда безглютеновой диеты:

• хлеб и мучные изделия. Из картофельного, кукурузного и пшеничного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки;
• супы. На слабом, обезжиренном мясном и рыбном бульонах с фрикадельками, кнелями, яичными хлопьями, рисом, разрешенными мелкошинкованными или протертыми овощами;
• мясо и птица. Нежирные виды и сорта или хорошо обезжиренные, без фасций и сухожилий, паровые и отварные, в рубленом виде. Телятина, цыплята, кролик - куском;
• рыба. Нежирные виды куском и рубленые, отварные и паровые;
• молочные продукты. Некислый, свежий творог, кальцинированный творог в натуральном виде и в блюдах (творожная паста, паровые пудинги с протертой крупой и овощами). Некислая сметана в блюда. При переносимости - кисломолочные напитки, а также до 50 г молока или сливок с чаем и в блюдах. Неострый тертый сыр;
• яйца. 1-2 в день всмятку, омлеты паровые, белковые;
• крупы. Гречневая, кукурузная, рис, пшено, саго. Протертые каши на воде или с добавлением молока, пудинги паровые;
• овощи. Картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста - отварные и протертые (пюре). Цветную капусту, ранние кабачки и тыкву можно не протирать;
• закуски. Рыба заливная, неострый сыр, икра осетровых;
• плоды, сладкие блюда, сласти. Кисели, желе, муссы, хорошо протертые компоты из яблок, груш, айвы, черники, черемухи, черной смородины, клубники. Печеные яблоки и груши; при переносимости - тертые сырые яблоки без кожуры. Сахар, мед, джемы, мармелад, пастила, зефир, меренги, снежки;
• соусы и пряности. Молочный (бешамель) на крахмале или рисовой муке, на слабом обезжиренном бульоне, овощном отваре, фруктовый. Лавровый лист, ванилин, корица, при переносимости - другие пряности, кроме перца;
• напитки. Чай, некрепкий кофе и какао на воде, теплые, сладкие соки фруктов и ягод пополам с водой, отвары шиповника, черники, черемухи, черной смородины;
• жиры. Масло сливочное в готовые блюда и к столу; растительные масла до 5 г в блюда.

При стойком улучшении состояния больного возможен переход на диету с очень небольшим механическим и химическим щажением по типу непротертой диеты при хронических заболеваниях кишечника. Разумеется, в рацион не включаются продукты, содержащие даже в минимальном количестве пшеницу, рожь и ячмень, а изделия из овса исключаются при их непереносимости. Следует учитывать, что при нестрогом соблюдении диеты положительная динамика в состоянии самой слизистой оболочки тонкой кишки не наблюдается даже при некотором улучшении самочувствия больных.

Случаи рефрактерности к безглютеновой диете, т.е. отсутствия эффекта при ее применении, возможны в связи с погрешностями в питании, неправильным диагнозом, а также особой (рефрактерной) формой самой целиакии. Наиболее частой причиной среди перечисленных является несоблюдение больными предписанной диеты.

Надо учитывать, что многим больным психологически и житейски сложно преодолеть отказ от таких привычных и повседневных продуктов, как пшеничный и ржаной хлеб, и постоянно исключать из питания другие многочисленные продукты, содержащие пшеницу, рожь и ячмень. Но больным очень важно знать, что неполное соблюдение диеты ведет не только к прогрессированию болезни, но и увеличивает риск возникновения осложнений, в частности злокачественных опухолей тонкой кишки.

Глютен содержат (запрещены)

Пшеница

Крупы: пшеничная, манная, «Артек», «Спортивная», кус-кус, булгур, полба, спельта, зандури, тритикале, камут, фарина, семолина, айнокрн, эммер, ариса, маца

Мука, хлеб, хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия, готовые каши из смеси злаков

Отруби

Рожь

Крупы и мука: ржаная, готовые каши

Хлеб и хлебобулочные изделия

Ячмень

Крупы: ячневая, ячменная, перловка, голландка

Мука

Овес

Мука

Солодовый экстракт (ячменная патока (barley malt)

Пиво

Крупы: овсяная, «Геркулес», толокно

Хлебобулочные и кондитерские изделия

Отруби (bran)

Глютен не содержат (разрешены):

Крупы: рис, греча, кукуруза, просо (пшено), итальянское просо (чумиза), саго, сорго, амарант, киноа, монтина

Корнеплоды: картофель, батат (сладкий картофель), тапиока, маниока

Бобовые: соя, горох, фасоль, чечевица, нут, маш и др.

Все овощи и фрукты

Мясо, рыба, яйца

Молоко и натуральные кисломолочные продукты (кефир, йогурты, ряженка, простокваша и др.)

Твердые сыры, сливочное масло

Растительные масла

Еще одна проблема соблюдения безглютеновой диеты – примеси «скрытого» глютена в продуктах промышленного производства. Пшеничная мука и ее компоненты часто используются как связующий элемент и стабилизатор в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, молочных продуктах (йогуртах, творожках, сырках), майонезах, кетчупах, соусах, «крабовых» палочках, продуктах быстрого приготовления – бульонных кубиках и растворимых супах, растворимом кофе, даже в кукурузных хлопьях, которые обычно врачи рекомендуют больным целиакией. Пшеничная клейковина применяется как основа жевательной резинки, а также в косметических изделиях, таких как тушь для ресниц, и в фармацевтической промышленности для таблетирования.

Для больных целиакией во многих странах разработаны и выпускаются безглютеновые заменители хлеба, макаронных изделий, печенья, мука для выпечки и т.п. Эти продукты часто обозначаются на упаковке символом «перечеркнутый колосок». При их производстве особое внимание уделяют чистоте сырья – должны быть исключены малейшие примеси токсичных для больных целиакией злаков.

Не ешьте эти продукты - содержат глютен:

E 160 b- краситель аннато

E 150 a - E 150 d- карамельные красители

E 636-мальтол

E 953- изомальтол

E 965- мальтит и мальтитный сироп

Какие алкогольные напитки безопасны?

Вино, ром, текила, саке, кальвадос, бренди и коньяк, граппа
(итальянский виноградный алкогольный напиток крепостью от 40 % до 50 %), зивания (высокоградуссный Кипрский виноградный напиток), чача (высокоградуссный виноградный напиток кавказского происхождения) и другие крепкие спиртные напитки не из зернового сырья.

Некоторые сорта водки тоже безопасны, потому что процесс дистиллирования не должен оставить глютен в конечном продукте, но многие больные целиакией говорят о возникающих проблемах после этих продуктов. Считается, что в дешевые сорта водки могут добавлять начальную закваску в окончательный продукт в самом конце для запаха. Многие люди, соблюдающие строгую безглютеновую диету, отмечают, что
алкоголь из зерновых культур вызывает характерное для целиакии
ухудшение состояния. В любом случае, в остром периоде болезни с выраженными симптомами, стоит вообще отказаться от алкоголя, а в дальнейшем оценивать свою реакцию на прием любого алкогольного напитка.

Виски, бурбон, джин и ржаные виски, а так же пиво должны быть исключены. Пиво должно быть исключено из-за присутствия в нем солода (обычно из ячменя) как ингредиента. Даже в рисовом пиве используют солод.

И в заключении по просьбе Е.И. Ткаченко, проф., д.м.н., з.д.н. РФ, главного гастроэнтеролога Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга размещаю

"Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых", которые приняты XIV съездом НОГР (Санкт-Петербург, 11 марта 2014 года), утверждены в окончательной редакции 16-м Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург — Гастро-2014» (Санкт-Петербург, 19 мая 2014 года), одобрены и утверждены как Национальные рекомендации под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) IX Национальным конгрессом терапевтов, посвященным 165-летию со дня рождения В. П. Образцова (Москва, 12 ноября 2014 г.)

Библиографическая ссылка:

Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Карпов А. А., Немцов В. И., Осипенко М. Ф., Радченко В. Г., Федоров Е. Д., Медведева О. И., Селиверстов П. В., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2015. — № 5 (117). — С. 3—12.